Мнение 6 июля 2011 13:02

Стандарт — не догма для врача, но гарантия для пациента

Продолжается модернизация российской системы здравоохранения. Что делается в нашем регионе, рассказывает Игорь Каграманян, директор областного депздрава.

— Часто говорят, что важнейшим направлением модернизации российского здравоохранения является внедрение так называемых стандартов оказания медицинской помощи. А что это такое?
— Это отбор наиболее эффективных методов лечения и закрепление их на государственном уровне. В результате получается перечень простых и комплексных медицинских услуг, которые необходимо оказать при каждом заболевании. В стандартах прописано всё от «А» до «Я»: обследования, перечень медикаментозных препаратов, расходные материалы, длительность лечения, питание и т. д.

Давайте рассмотрим на примере пневмонии. При данном заболевании стандарт предусматривает осмотр врача-терапевта, который включает измерение давления, осмотр зева, лимфоузлов, кожных покровов, проверку дыхательной функции и другие моменты. Должны быть сделаны общий анализ крови и мочи, рентгенограмма грудной клетки, ЭКГ. Это обязательно для всех. Далее в зависимости от состояния больного идут более специализированные обследования и назначение лечения.

— Стандарты оказания медицинской помощи начали разрабатываться в 2004 году. К 2008 году число разработанных в РФ стандартов лечения достигло нескольких сотен. Однако именно в последние два года эта тема у всех на слуху. Причем министр здравоохранения Татьяна Голикова говорит, что сейчас стандарты сильно отличаются от тех, что были ранее. Что это означает?
— За 5 прошедших лет медицина шагнула вперёд, и по многим заболеваниям изменились объёмы обследования и лечения. Например, компьютерная томография сосудов головного мозга при инсультах 5 лет назад не была обязательной, а теперь она обязательна. Если врач при обследовании пациента с инсультом не сделает томограмму, он не выполнит стандарт.

— Стандарты обязательны к исполнению?
— Стандарты, разработанные ранее, пока носят рекомендательный характер. Сейчас в рамках программы модернизации готовятся к внедрению на территории области 15 новых стандартов, в том числе и по оказанию медицинской помощи при инсультах, инфарктах, при синдроме дыхательных расстройств у новорожденных и другие. Они будут обязательны к исполнению.

— Некоторые врачи заявляют, что стандарты должны носить только рекомендательный характер. Аргументация следующая: врач — это творческая личность, он должен все время быть в поиске. Если указывать врачу, что делать, он опустится до уровня фельдшера. При работе по стандартам остается ли у врачей возможность творчества и индивидуального подхода к пациенту?

— Остаётся. Стандарты очень широкие. В них входит обширный перечень методов обследования и международных патентованных названий лекарств. Врачи смогут комбинировать их исходя из потребностей каждого конкретного пациента. Кроме того, они могут проявить инициативу и назначить препарат сверх существующего стандарта лечения или вообще отказаться от рекомендованных стандартом препаратов, если они не помогают пациенту. Но каждый такой шаг врач должен аргументированно объяснить. Если его решение чётко обосновано, то любая медицинская экспертиза с ним согласится.

— Возможна ли ситуация, когда лечение по стандарту невозможно?
— Теоретически возможна. Например, у человека в каком-нибудь из районов области возникло серьёзное заболевание, помощь по которому не может быть оказана в районной больнице. Пример — острое нарушение кровообращения (инфаркт, инсульт). При этом больной наотрез отказывается ехать в один из специализированных сосудистых центров области, где ему окажут помощь по стандарту. Тогда с человека берётся письменный отказ, чтобы потом с его стороны не было претензий.

— С 1 января 2012 года все муниципальные учреждения здравоохранения переходят в областное подчинение и, соответственно, на финансирование из областного бюджета. Это улучшит качество предоставляемых медицинских услуг?
— Да. Упрощённо ситуация выглядит так: раньше в районах области было много больниц, которые финансировались из бедных местных бюджетов и не могли предоставлять услуги в соответствии со стандартами. Многие из них были к тому же недозагружены и работали неэффективно. Например, в Тутаевском и Ярославском районах есть инфекционные отделения на 25 коек каждое. Больных же в каждом отделении по 10 человек. Оба отделения неэффективны.

Как-то повлиять на ситуацию при старом методе финансирования было практически невозможно. С появлением одноканального финансирования у нас появляется единый координирующий центр, который может более равномерно распределять денежные потоки и объёмы медицинской помощи. Теперь из двух незагруженных инфекционных отделений можно сделать одно эффективное, где будут обслуживаться жители обоих районов, а на базе второго отделения открыть, к примеру отделение гастроэнтерологии.

При одноканальном финансировании восстановятся межмуниципальные связи, которые были нарушены непродуманным финансированием. В каждом районе области невозможно (да и не нужно) создавать оснащённые по последнему слову техники больницы, которые будут оказывать помощь по всем видам медицинских стандартов.

Исходя из этого принципа можно построить иерархию лечебных учреждений в рамках области. Так, неспециализированную медицинскую помощь человек может получить в своей местной больнице. Более сложные виды помощи он получит в межмуниципальных центрах. На сегодняшний день в области уже работают Угличский, Рыбинский и Переславский межмуниципальные центры.

Они обслуживают жителей этих городов и близлежащих районов. Далее, если возможностей межмуниципальных центров недостаточно для оказания помощи по стандартам, пациент направляется в больницу следующего уровня. И так выстраивается иерархия в масштабах всей страны вплоть до специализированных медицинских научных центров в Москве.

— Уже несколько лет в стационарах области сокращаются места для больных. Судя по гневным откликам в областных СМИ, это мера непопулярная. В рамках модернизации здравоохранения будет ли далее сокращаться коечный фонд в стационарах?
— Будет. Коечный фонд области значительно превышает федеральные нормативы, и мы вынуждены приводить его в соответствие с ними. Содержание лишних коек не повышает качество лечения и экономически невыгодно. Позиция на сегодняшний день такая: койка в стационаре должна лечить. Человек ложится в больницу для того, чтобы быстро пройти какие-то сложные обследования и затем выписаться на амбулаторное лечение.

А у нас порой койка не лечит, а просто содержит пациента. Он лежит месяц, в течение которого ему, не торопясь, делают те или другие анализы. Многим пациентам, особенно пожилым, одиноким, это нравится: их дома никто не ждёт, а в больнице они общаются и чувствуют заботу о себе. В этом случае койка выполняет частично и социальную функцию. Это, конечно, важно. Но социальной реабилитацией должны заниматься не больницы, а другие организации!

— Вопрос, волнующий многих: в рамках повышения качества медицинских услуг пациенты могут на своё усмотрение выбирать лечебное учреждение и лечащего врача. Как это будет осуществляться технически?
— Право сменить лечащего врача и больницу у человека появилось не сегодня. Уже давно он мог написать заявление руководителю лечебного учреждения, а тот принимал решение. Если пациент был зарегистрирован в одном месте, а проживал в другом, часто руководители лечебных учреждений шли ему навстречу. Как это право будет реализовываться сейчас, пока неясно.

Если будет много желающих сменить лечебные учреждения по месту жительства на другие, это потянет за собой цепочку проблем. Руководители поликлиник, куда обратится много народа, должны будут задуматься о расширении штата, закупке дополнительного диагностического оборудования… А что делать поликлинике, откуда люди ушли? Мы ждём разъяснительных инструкций Минздравсоцразвития, как выходить из этого положения, не ущемляя ничьих интересов.