Мнение Темы 23 апреля 2012

Мы ждем перемен

Недавно стало известно, что самая крупная страховая компания, действующая на рынке медицинского страхования в нашей области, «Экофонд» в течение этого года объединится с СК «Росгосстрах-Медицина». Любое изменение, так или иначе затрагивающее такую сферу, как медицина, вызывает у граждан живейший интерес. А как иначе, ведь только в Рыбинске и районе в «Экофонде» застраховано более 170 тысяч человек, а по области — более 500 тысяч.

За разъяснениями мы обратились к директору Рыбинского филиала страховой компании «Экофонд» Ирине Серовой. Объединение двух компаний она назвала удачным решением, и, по ее мнению, никаких поводов для беспокойства в свете грядущих перемен у рыбинцев быть не должно.

— Ирина Игоревна, насколько я понимаю, за тенденцией укрупнения медицинских страховых компаний стоит экономический расчет.

— Действительно, государство заинтересовано в уменьшении количества страховых компаний. Когда чего-то очень много, то контролировать это многообразие сложно. А ведь за каждой страховой компанией стоят налоги граждан – реальные и немалые деньги, которые должны работать эффективно. В Федеральном фонде обязательного медицинского страхования не скрывают: если в результате на рынке останется пять-шесть страховых компаний, то никто против не будет. Управлять таким количеством, а главное — отслеживать результаты их работы гораздо легче, чем контролировать 87 организаций, которые действуют на рынке медицинских страховых услуг в настоящее время.

Политика укрупнения будет продолжаться и дальше. Первый этап этой работы заключался в трехступенчатом повышении уставного капитала – с первоначальных 10 миллионов рублей он был поднят до 60. Возможно, и это не предел. Дело в том, что сейчас уделяется большое внимание такой функции страховых компаний, как защита прав застрахованных. Для того чтобы это осуществлять, необходимо иметь большой штат врачей-экспертов, врачей-экономистов, обеспечивать регулярные выезды с проверками в медицинские учреждения. Все это связано с большими затратами. Помимо всего прочего, к страховым компаниям предъявляются повышенные требования технического оснащения – у них должны быть достаточно мощные компьютеры, «закрытые» интернет-линии. Эти требования некоторые СК просто не смогут выполнить.

Во многом мы сыграли на опережение, решив объединиться с «Росгосстрах-Медицина». Некоторые компании пошли другим путем – мы уже столкнулись с фактами недобросовестной конкуренции, когда среди наших клиентов распространяют слухи о прекращении работы СК «Экофонд». В связи с этим хотелось бы заверить всех — ни до объединения, ни после него люди, застрахованные у нас, не будут испытывать никаких неудобств. Грядущие перемены для них только плюс.

— В чем вы видите основные преимущества объединения СК «Экофонд» с компанией «Росгосстрах-Медицина»?

— «Росгосстрах-Медицина» — одна из крупнейших страховых медицинских компаний России, один из четырех страховщиков федерального уровня. У компании не только есть возможность соответствовать требованиям, предъявляемым Федеральным фондом ОМС, помимо всего прочего, ее представители входят в состав комиссий этой государственной организации, что дает возможность своевременно сигнализировать на самый высокий уровень о любой проблеме, возникающей в сфере медицинского обслуживания как в Рыбинске, так и в других городах, где работает «Росгосстрах-Медицина».

— Основной вопрос, который ввиду грядущей реорганизации наверняка заинтересует рыбинцев: предстоит ли смена действующих медицинских полисов на новые?

— Периодически такие слухи возникали и до известия об объединении двух страховых компаний. Хочу всех заверить — массовой смены медицинских полисов не производится. Все ранее выданные полисы действительны до обмена их на универсальную электронную карту, где полис ОМС будет включен как электронное приложение. На уровне двух компаний будут объединены клиентские базы, так что ни один человек не потеряется. Менять медицинский полис сейчас необходимо только в случае изменения ФИО, места жительства, а также из-за ветхости документа. В страховую компанию необходимо обратиться, если полис утерян или отсутствует вообще, а еще для оформления документа новорожденным.

Зачастую люди настороженно относятся к любым переменам в сфере медицинского страхования и более всего опасаются, что стоит им выехать за пределы своего города, в медицинской помощи в другом регионе им будет отказано. Такого быть не должно. По закону все граждане России являются застрахованными. Приезжая в другой город, вы предъявляете паспорт и полис, получаете лечение, а счет ЛПУ направляют в территориальный фонд ОМС.

На территории проживания счета за медицинскую помощь поступают в страховые медицинские организации. Если человек не числится ни в одной из СК и не имеет полиса, то стоимость его лечения не компенсируется из системы ОМС.

Подчеркну, если гражданин проявляет интерес к тому, в какой компании он будет застрахован, то выбор СК осуществляется только им лично – работодатель не имеет права определять страховую компанию своим сотрудникам. Все процедуры по оформлению страховых полисов могут производиться только в офисе страховой компании по личному обращению гражданина или его представителя по доверенности.

— Каковы наиболее часто задаваемые вопросы, с которыми люди идут к вам?

— Чаще всего возникают нарекания на организацию работы учреждений системы здравоохранения. К сожалению, данные вопросы не в нашей компетенции: люди не могут попасть к специалистам, достать заветные талоны. По сути, решением этих проблем занимаются департаменты здравоохранения. Столкнувшись с ними, граждане могут жаловаться как главному врачу ЛПУ, так и в областной департамент здравоохранения.

Конечно же, много вопросов вызывают платные услуги. Частично неразбериху можно списать на переходный период. Надеюсь, что к 2015 году, к моменту завершения реформы системы здравоохранения, все спорные моменты будут улажены – появится четкая градация, какие услуги населению оказывать бесплатно, а какие — за деньги.

— Но ведь такая практика есть и сейчас – в каждом ЛПУ вывешен прейскурант платных услуг. Неужели людей вводят в заблуждение, обязывая платить за то, что они должны получить безвозмездно?

— Я бы не стала говорить о каком-то намеренном обмане. Приведу пример. Рыбинцы часто жалуются, что в поликлиниках их отправляют на платную диагностику, не предупреждая, что за услугу нужно заплатить. Например, необходимо сделать МРТ. Если это жизненно необходимая процедура, то она должна быть бесплатной. Если в данном лечебном учреждении провести такое обследование невозможно, то врач должен направить пациента в другое ЛПУ – если время не терпит, он проходит процедуру вне очереди, если случай не относится к разряду экстренных – то записывается на определенную дату. Это в идеале. Но бывает так, что врач сообщает больному о том, что ему необходимо срочно пройти обследование, якобы без этого он не сможет поставить точный диагноз. Учитывая, что такие ситуации чаще всего возникают с людьми, имеющими хронические заболевания, их паника после таких известий вполне объяснима. Они торопятся исполнить рекомендации врача и… выкладывают деньги, причем в подавляющем большинстве случаев спешка бывает излишней. Опомнившись, пациенты идут в страховую компанию в надежде на нашу помощь в возвращении потраченных средств.

По закону врач обязан преду-преждать пациента о том, что та или иная медицинская услуга является платной. Если он этого не сделал, а человек, не зная, что можно пройти обследование бесплатно, все-таки заплатил за него, то, написав заявление на имя главного врача, может потребовать восстановить справедливость. Главное, что нужно помнить: перед тем как заплатить деньги, позвоните в свою страховую компанию и проконсультируйтесь. в сложных случаях мы можем поддержать гражданина в суде.

— Давайте конкретизируем, в каких ситуациях можно обращаться в страховую компанию?

— Во-первых, если гражданина не устраивает качество лечения, если он не согласен с поставленным диагнозом, если после лечения не чувствует улучшения самочувствия и даже ощущает ухудшение здоровья. Для проверки фактов привлекаются врачи-эксперты, выносится определение, и если специалисты медучреждения не правы, его руководству грозит крупный штраф.

Бывают случаи, когда к человеку в ЛПУ относятся безразлично или грубо. Или, например, внешне к пациенту проявляют внимание, но на самом деле не лечат. В данном случае эксперты изучают историю болезни, анализируют прописанное лечение, на основании чего делают соответствующие выводы.

Нередко поступают жалобы на то, что врачи не могут поставить диагноз или назначить лечение, но не спешат обращаться за помощью к более квалифицированным специалистам, не дают направлений — что, конечно же, недопустимо. В таких случаях привлечь врача более высокого уровня – их долг. При этом ЛПУ обязано заплатить специалисту деньги из тех средств, что перечисляет за пациента страховая медицинская организация. Финансирование по законченному случаю теоретически дает любому пациенту возможность получить всеобъемлющую медицинскую помощь. Единственное «но» в том, что сейчас идет отработка этой схемы, которая должна быть в полной мере отлажена с 2015 года. К этому времени будет закончен процесс реформирования системы обязательного медицинского страхования, и предполагается, что именно тогда в тариф ОМС будет включена даже высокотехнологичная медицинская помощь, в том числе сложные операции, которые сейчас проводятся исключительно по квотам.

— Какие значимые промежуточные итоги реформирования системы ОМС вы бы обозначили, назвали наиболее показательными на данный момент?

— Впервые граждане получили возможность выбирать самостоятельно страховую компанию. На данный момент существует своеобразный лимит – менять СК можно не чаще одного раза в год, и некоторые граждане активно пользуются своим правом. Это стимулирует страховые компании работать лучше, лишает возможности отмахиваться от проблем конкретного человека. Во-вторых, люди имеют возможность выбирать лечебное учреждение вне зависимости от места прописки.

Предчувствую, что немало рыбинцев захотят поспорить с этим утверждением, но, тем не менее, закон говорит – не чаще чем один раз в год гражданин имеет право сделать подобный выбор. Пока речь идет о ЛПУ, расположенных в том населенном пункте, где проживает конкретный человек. Для того чтобы осуществить задуманное, ему необходимо написать заявление на имя главного врача лечебного учреждения, в котором он хочет получать медицинскую помощь.

Рыбинцы неоднократно консультировались у нас о механизме такого перехода. В основном желание сменить поликлинику возникает из-за несовпадения места прописки и фактического проживания. Сложнее обстоят дела с правом выбора лечащего врача. Еще не отработана схема одноканального финансирования, существует участковый принцип, и самое главное – имеет место дефицит врачей. По закону требуется согласие медика на то, чтобы принять под свой патронаж еще одного пациента.

В ближайшее время о каждом специалисте можно будет не только прочитать исчерпывающую информацию в Интернете, но и записаться на прием. Сейчас такая возможность гражданам предоставлена, только если речь идет о терапевтах.

Конечно, самые разительные перемены ждут нас именно с 2015 года, основная из них – значительное увеличение финансовых средств, которые будут выделяться за каждого пролеченного пациента. В таких условиях и при возможности свободы выбора, где лечиться, ЛПУ будут заинтересованы в каждом пациенте и как результат — совершенствование своих услуг.

— Одним из значимых этапов реформирования системы медицинского обслуживания в стране считают введение универсальной электронной социальной карты…

— Это действительно так. Карта будет пластиковой, наподобие банковской карточки. На ней разместят фотографию владельца, его имя и фамилию, номер карты, срок ее действия, а также номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде и номер медицинского страхового полиса. В карту будет впаян чип с необходимой информацией. По замыслу разработчиков, ее можно будет использовать и как проездной, и как обычную банковскую карту, получать с ее помощью социальные пособия. На этом возможности данного документа не ограничиваются. Со временем планируется включать в карту различную информацию, например о льготах на лекарства, которая будет постоянно обновляться.

Медицинское приложение к карте — один из самых сложных вопросов проекта. Если сведения о медицинском полисе в нее будут занесены без проблем, то вот в отношении всего остального разработчики пока ломают головы. В частности, подразумевалось, что по электронной карте можно будет записаться к врачу, она же станет ключом к электронной медицинской карте. Но пока региональная программа компьютеризации сферы здравоохранения не завершена, говорить о новшествах преждевременно.

Первые электронные карты появятся в области в этом году, а с 2014 года они будут выдаваться бесплатно и в обязательном порядке всем гражданам России. При этом ранее выданные традиционные документы остаются действительными.