Умереть от боли, или узаконенное унижение человеческого достоинства

Администратор

Как в Рыбинске дела с хосписами и обезболиванием умирающих?

До тех пор, пока в нашей стране мучительной смертью умирают неизлечимые больные люди, Россия не может называться развитой страной.

В плену нелепых инструкций

«У папы рак 4 стадии, отправили домой из онкологии умирать… Обезболивающих никаких не выписали, гоняют по кругу. Участковый онколог и терапевт направили на комиссию по инвалидности, якобы без её решения выписать рецепт не могут. Ждали комиссию 2 недели, после комиссии опять ждать — будто бы отправили документы в Пенсионный фонд и соцзащиту. Боли сильные, везде футболят. КТО должен выписывать обезболивающие??? Комиссия? Участковый терапевт? Онколог? На выходные выписали по 4 таблетки в день, хотя обещали по 8. Обезболивания  не  хватает, в выходные не выпишут из-за отсутствия возможности поставить печать…»

«У моей бабушки рак легких, 4-я стадия, ей врач-онколог выписал рецепт, с ним мы пришли к участковому врачу-терапевту, чтобы он выписал уже свой рецепт.

У бабушки боли усилились, и она пьет немного больше таблеток, чем ей назначили, и терапевт сказал, что больше не будет выписывать рецепт, «а вдруг в семье наркоманы!».

Такими криками отчаяния людей, у которых на руках мучительно умирает родной человек, сегодня наполнены самые разные онкологические интернет-форумы. Пожалуй, нет в России семьи, которая хотя бы однажды не испытала этот ад, когда с диагнозом рак четвертой стадии (а он уже неизлечим) человека отправляют домой умирать. Но назначенные анальгетики  лишь на короткое время спасают его от невыносимой боли… Помню, как лет двенадцать назад всеми правдами и неправдами выпрашивала, требовала у районного онколога добавить еще наркотика к тем двум ампулам в день, что выписали родному человеку лишь на утро и вечер.  Стучались во все двери — бесполезно, вердикт один — наркотиков больше не будет, колите анальгин с димедролом…

Похоже, сегодня ситуация мало изменилась, если сами врачи-онкологи уже в который раз бьют тревогу, обращаясь к президенту России: надо срочно решать проблему обеспечения обезболивающими медикаментами больных раком на терминальной, то есть последней, стадии. Действующая система подчинена не задаче помощи людям, испытывающим невыносимые боли в последние месяцы жизни, а интересам госнаркоконтроля, расставляющего барьеры наркомании.

«Мы в плену нелепых инструкций. По использованию наркотических медицинских препаратов в нашей стране — каменный век. Это издевательство над больными. Это практически узаконенное унижение человеческого достоинства. Это война не с наркоманами, а с медиками и тяжелейшими пациентами»,  — цитирует в феврале этого года «Российская газета» столичных и региональных онкологов.

— Новости смотрите? Видели процессы над доктором-анестезиологом, у которой ампулу нашли в кармане,  над ветеринарами….  У нас иногда перегибают палку. Но уж такие законы в стране, —  разводит руками заведующий онкологическим отделением рыбинской горбольницы №5 Александр Синельников. — Когда шансов выжить у больного практически нет, и вопрос стоит только об улучшении качества его жизни, назначается симптоматическое лечение по так называемой паллиативной программе. И вот здесь, вопреки общим  представлениям, от онкологов зависит очень мало. Фактически онколог выдает заключение на назначение обезболивающих средств и рекомендации по их применению, а дальше работает участковый терапевт, который видит пациента  и выписывает препараты, определяет их дозу в соответствии с состоянием больного. Но наркотики в регион, в город приходят в очень ограниченном количестве, на две недели или на месяц их больному не выпишут. Выпишут 10 ампул, а если колоть нужно как минимум 4 раза в день, то их хватит на 2,5 дня.

И каждые 2 дня родственники тяжелого пациента должны приходить на прием к участковому терапевту, сдавать пустые ампулы, снова получать рецепт, идти в строго назначенную аптеку…»

Онкологи рассказывают: чтобы выписать наркотический бланк, терапевт  должен заполнить множество документов и собрать кучу подписей. Добиться от родственников больного возвращения пустых ампул, списать их по определенной схеме. Пропажа даже одной ампулы может обернуться уголовным делом. Именно поэтому многие  медики избегают выписки сильных обезболивающих. В итоге наркотики назначаются перед самой смертью, а вместо них — анальгин с димедролом… Нередко больные вообще не доживают до назначения наркотиков.

По словам  президента общероссийского общественного движения «Медицина за качество жизни» Георгия Новикова, согласно действующему законодательству наркотические анальгетики могут приобрести только родственники онкологического больного или социальные работники в единственной аптеке, работающей с поликлиникой по месту жительства. Рецепт на специальном бланке, подписанный лечащим и главным врачами, действует пять дней. Весь процесс приобретения препарата занимает многие часы, которые родственник мог бы провести с умирающим больным.

 Российские онкологи бьют тревогу

Из-за этого уровень потребления опиоидных анальгетиков российскими пациентами расценивается Международным комитетом по контролю наркотиков как очень низкий — менее 200 условных суточных доз на миллион человек в сутки. В развитых странах этот показатель составляет от тысячи до 20 тысяч доз. При этом наркотические препараты, по данным Новикова, необходимы примерно 90 процентам неоперабельных онкологических больных. Как ни странно, по мнению медиков, в детской онкологии ситуация еще хуже. Всего в паллиативной помощи нуждаются около двух миллионов жителей РФ в год.

В 2011-м авторы письма президенту — тогда еще Дмитрию Медведеву — просили изменить соответствующие законы и приказы. Среди них —  главный детский онколог России Владимир Поляков, директор Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Александр Румянцев, главный детский хирург Москвы Александр Разумовский, директор НИИ переливания крови академик Владимир Городецкий и директор программ благотворительного фонда «Подари жизнь» Екатерина Чистякова. По их мнению, врач должен отвечать не за количество выписанного препарата, а за результат лечения, то есть снятие боли. Для этого в первую очередь необходимо законодательно ввести в РФ исполнение критериев обезболивания, принятых Всемирной организацией здравоохранения, в соответствии с которыми больной должен получить столько лекарства, сколько необходимо в его индивидуальном случае.

«Бывает, не столько важен препарат, важна  форма выпуска, — говорит доктор Синельников. — Есть препараты не в виде инъекции, а в виде пластыря, который наклеивается на кожу и действует гораздо дольше. Больше 13 лет назад на очередных курсах повышения квалификации нам рассказывали о таких пластырях с наркопрепаратами, которые давно используются на западе. Пластырь действует постепенно, в течение 1-2 суток, и  это значительно облегчает страдания человека, сокращает беготню родственников, которым нужно быть больше с больным. Пластырь не интересен наркоманам, так как не дает эйфории от большой дозы. Был разговор о том, что аналоги таких пластырей будут выпускаться и в России. Но дальше разговоров дело не пошло».

— В списке наркопрепаратов появились и пластыри, и мгновенно рассасывающиеся таблетки, но они очень дорогие, — рассказывает заместитель главного врача центральной районной поликлиники Сергей Мосенков. — Мы практически никогда не использовали пластыри. И даже если закажем их для тяжелобольного, у которого уже нет «живого места» для инъекций, в регионе нас не поймут и не дадут на это добро. Отпишут —  пересмотреть назначение с врачом-консультантом. Никакому здравоохранению их не потянуть. Региональный  бюджет нам оплачивает промедол и морфий.  Даже реланиум — за счет пациента.

 Осторожная тактика

Доктор Мосенков  объясняет схему обезболивания:  «Онкологи как рассуждают — надо человека обезболить максимально, чтобы он не испытывал никаких трудностей. Но это сложно. Если сразу начать с больших доз и серьезных препаратов, то на будущее не останется запаса, ведь мы не знаем, сколько проживет пациент. У нас тактика осторожная. Сначала выписываем самый слабый препарат — нестероидные противовоспалительные средства: пенталгины, седалгины, кеторолы. Не получается — переходим на полунаркотические препараты —  трамадолы и снотворные. Они друг друга усиливают. Перестают действовать — начинаем выписывать настоящие наркотики: промедол в инъекциях, а потом — морфий или омнопон. Постепенно увеличиваем дозу морфия.  5 раз — это уже превышение суточной дозы,  что может вызвать синдром удушья. Но это последний  препарат, других нет».

Начмед ЦРП Зоя Мышкарева считает, что зачастую больному даже не требуется обезболивание. У него возникает ухудшение самочувствия, развивается одышка, появляется синдром непроходимости кишечника. Родным это все тяжело наблюдать, они хотят облегчить состояние больного и просят выписать наркотики, хотя нужны совсем другие назначения.

Медицинский директор Фонда паллиативной помощи детям Анна Сонькина уверена:  «Обезболивание — это сложная штука. Многим кажется, что это ерунда, взял таблетку и проглотил. На самом деле это особое умение, и на Западе в некоторых странах есть особая специальность — врач по боли (pain specialist). Лечение хронической боли наркотическими анальгетиками — это специальный навык. Все страхи перед наркотиками, которые связаны с тем, что якобы вызывается зависимость, побочные эффекты и угнетение дыхания, беспочвенны, если уметь правильно подобрать дозу. Но вот проблема — профильных специалистов по паллиативной помощи не готовит ни один российский медвуз».

Остается добавить, что Рыбинск испытывает огромный дефицит врачей, в том числе участковых терапевтов, а также среднего медперсонала. И эта беда затягивает и без того проблемный узел все туже и туже. Вот поэтому крайне важно создать и развивать систему доступной паллиативной помощи безнадежным больным.

 Хоспис, которого нет

Понятно, что абсолютное большинство безнадежных больных предпочитают умереть дома в окружении родных. Но не все родственники могут  надолго оставить работу или нанять сиделку. Есть и просто одинокие люди. Идеальный вариант в таком случае — хоспис, где всегда рядом врач и медсестра, психолог, волонтеры, где специальные кровати, которые позволяют лежачему больному сесть, посмотреть телевизор, пригласить парикмахера, почувствовать себя человеком…

Хосписы необходимы нашему обществу, в котором уровень боли превзошел все мыслимые пределы. Хосписы — это путь к избавлению от страха перед страданием, сопутствующим смерти, это дом, в котором соединяются высочайший гуманизм и профессионализм, — писал академик Дмитрий Лихачев.

Хосписы широко распространены в зарубежных странах. В бывших союзных республиках, в странах ближнего зарубежья в организации паллиативной помощи шагнули далеко вперед. Большие надежды на развитие паллиативной медицинской помощи сегодня связываются  с принятием нового закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на 2013 год и государственной программы «Развитие здравоохранения до 2020 года». Во всех этих документах паллиативная помощь обозначена одним из приоритетов здравоохранения. Но понятия хосписа в госгарантиях до сих пор нет.

Нет хосписа в Рыбинске, стационарные койки для паллиативной медпомощи выделяются в виде крайне редкого исключения.

 Как это будет в Ярославской области?

Как заявил заместитель директора департамента Минздрава России Сергей Вылегжанин,  все регионы страны должны до мая 2013 года принять программы паллиативной помощи неизлечимо больным людям. Это значит, что во всех регионах предстоит создать службы такой помощи, организовать центры, кабинеты, отделения стационаров или дневные стационары в лечебных учреждениях, оснастить их самым необходимым, подготовить специалистов, закупать адекватные количества обезболивающих лекарств, чтобы обеспечить ими всех нуждающихся. А еще — оперативная медицинская, психологическая помощь и уход за пациентами, для которых каждый день жизни бесценен.

Как сообщили мне в областном онкологическом диспансере, в 2012 году выявлено 1096 онкобольных, из них 238 человек в 4 стадии.  Половина из них уже умерли. Всего на учете в диспансере состоят 5239 больных раком пациентов.

18 марта 2013 года принято постановление Правительства Ярославской области от № 249-п «Об утверждении плана мероприятий («дорожной карты») по реализации изменений в отраслях социальной сферы, направленных на повышение эффективности здравоохранения в Ярославской области». Глава 3 постановления гласит:

«В целях развития паллиативной медицинской помощи определена предварительная потребность в организации кабинетов паллиативной медицинской помощи на базе 6 межрайонных центров и 4 государственных учреждений здравоохранения г. Ярославля и г. Рыбинска. Предусмотрена дальнейшая организация отделений сестринского ухода и отделений паллиативной помощи».

В соответствии с приказом министра здравоохранения № 1343н от 11 февраля 2013 года кабинет оказывает паллиативную помощь в амбулаторных условиях, в т.ч. на дому, проводит обследование, динамичное наблюдение больных, выписывает рецепты лекарственных средств, содержащих наркотические и психотропные вещества, направляет больных для паллиативной помощи в стационар, организует консультации больных с профильными специалистами и другими врачами, консультирование врачей и медсестер, разрабатывает и проводит мероприятия по повышению доступности и качества паллиативной помощи и внедряет в практику новые эффективные и безопасные методы улучшения качества жизни больных, оказывает  социально-психологическую помощь больным и их родственникам, обучает навыкам ухода за больными.

Для всех этих великих дел штат кабинета не велик: врач по паллиативной медпомощи (из расчета

1 на 20 тыс. прикрепленного взрослого сельского или 100 тыс. городского населения, 1 на 20 посещений в смену), медицинская сестра и санитар.

В списке для оснащения кабинета — медшкаф, кушетка, термометр, экспресс-анализаторы и тонометр. Кроме того, кабинет использует медицинское оборудование других структурных подразделений учреждения здравоохранения, на базе которого он создается.

Более конкретной информации — о сроках, о медицинских учреждениях, в которых заработают кабинеты паллиативной медпомощи, появятся дополнительные стационарные койки и т.д. — пока нет. Никаких приказов на этот счет в Рыбинск не поступало.

Марина Морозова

P.S. Мы представили здесь мнения врачей — и рыбинских, и столичных. Нам очень важно услышать мнения самих пациентов, их родных, которые знают, что такое рак четвертой стадии. 

Комментарии Отправляя комментарий, я даю согласие на обработку персональных данных. Новости по теме